Beskrivelse af din planlagte rejse




Beskriv hvordan kørslen svigtede, så du blev mere end 20 minutter forsinket
Oplysninger om din taxarejse*

* Husk at vedhæfte original taxakvittering. Der refunderes for maks. 400 kr. Intet maks. beløb ved handicapkørsel.

Oplysninger om din rejse i bil**

** Bemærk: Det er føreren af bilen, der skal søge kompensation. Der refunderes for maks. 400 kr. Intet maks. beløb ved handicapkørsel.

Personlige oplysninger
Udbetaling via nemkonto
Indtast dit CPR-nummer UDEN bindestreg.

* Dit CPR-nummer vil kun blive brugt til identifikation af NemKonto