Ansøgning om Flextrafik rejsegaranti

Felter markeret med * skal udfyldes.

Du kan se hvordan Midttrafik behandler dine personoplysninger her: Midttrafiks privatlivspolitik

De informationer, du sender via denne formular, bliver sendt krypteret til Midttrafik. 

Beskrivelse af din planlagte rejse




Beskriv hvordan kørslen svigtede, så du blev mere end 20 minutter forsinket
Oplysninger om din taxarejse*

* Husk at vedhæfte original taxakvittering. Der refunderes for maks. 400 kr. Intet maks. beløb ved handicapkørsel.

Oplysninger om din rejse i bil**

** Bemærk: Det er føreren af bilen, der skal søge kompensation. Der refunderes for maks. 400 kr. Intet maks. beløb ved handicapkørsel.

Personlige oplysninger
Udbetaling via nemkonto
Indtast dit CPR-nummer UDEN bindestreg.

* Dit CPR-nummer vil kun blive brugt til identifikation af NemKonto