Tilmelding til handicapkørsel med månedsfakturering

Hvis du ønsker at blive tilmeldt handicapkørsel med månedsfakturering, skal du udfylde nedenstående formular.

Med månedsfakturering modtager du en faktura, hvor alle dine udførte ture for den seneste måned fremgår.

Når du modtager din faktura, har du mulighed for at tilmelde dine betalinger til betalingsservice, så betalingen fremover foregår automatisk.

Når vi har oprettet dig til månedsfakturering, modtager du et velkomstbrev i din e-Boks, hvoraf det fremgår, at du er klar til at bestille ture med månedsfakturering.

Bemærk, at du skal have indfriet evt. restance til Midttrafik, flextrafik, før du kan bestille ture med månedsfakturering.

Alle felter markeret med * skal udfyldes.

De informationer, du sender via denne formular, bliver sendt krypteret til Midttrafik.

Se hvordan dine personoplysninger behandles i Midttrafiks privatlivspolitik

CPR-nr. * Indtast dit CPR-nr. uden bindestreg

Fulde navn *

Adresse (vejnavn) *

Husnummer *

Etage, dør, lejlighed el. lign.

Postnr. *

By *

Telefonnr. * Indtast gerne mobilnummer, hvis du har det

Har du forudbestilt FASTE ture? * Vælg ja, hvis du allerede har lavet en forudbestilling af FASTE ture. Ellers er det ikke muligt, at få disse ture med på dine fakturaer.

Ja
Nej

Ønsker du at modtage sms påmindelser? * Sms påmindelserne kommer 24 timer og 15 minutter før din tur.

Ja
Nej

Bekræft * Jeg erklærer, at jeg er indforstået med nedenstående betingelser:

Jeg har læst og godkender Handelsbetingelser for handicapkørsel med månedsfakturering.

Bekræft *