Skema til refusion af pensionistkort

Vi vil gerne give dig en så hurtig og præcis hjælp som muligt. Derfor er det vigtigt, at du udfylder alle oplysninger i formularen herunder.

Du kan også printe og indsende et skema

Alle felter markeret med * skal udfyldes.

For at kunne refundere beløbet til din NemKonto, har vi brug for, at du angiver dit CPR-nummer i skemaet. Hold øje med din NemKonto. Vi videregiver ikke dit CPR-nummer.

De informationer, du sender via denne formular, bliver sendt krypteret til Midttrafik.

Se hvordan dine personoplysninger behandles i Midttrafiks privatlivspolitik

Du får refunderet kortets dagspris for det antal kalenderdage, der har været driftsforstyrrelser. Beløbet udbetales til din NemKonto.

Vi behandler din ansøgning inden for 8 uger, fra vi modtager den.

Se reglerne for refusion ved længerevarende driftsforstyrrelser

Pensionistkortnr. * Nummeret står nederst på kortet

Første dag med driftsforstyrrelse *

Sidste dag med driftsforstyrrelse *

Nærmeste stoppested *

Navn * Navn på bruger af kortet

CPR-nummer * Indtast dit CPR-nummer UDEN bindestreg

Dit CPR-nummer vil kun blive brugt til identifikation af NemKonto

Adresse *

Postnr. *

By *

Telefonnr. * Telefonnummeret skal være det samme, som du har oprettet kortet med

E-mail * Mailadressen skal være den samme, som du har oprettet kortet med

E-mail ok

Bekræftelse * Jeg erklærer på tro og love, at ovennævnte oplysninger er korrekte, og at jeg ikke har brugt mit pensionistkort i den periode, jeg søger refusion for.

Bekræft *